KHVVG im Sinne der Patienten gedacht

Krankenhausreform geht auch anders – indem regionale Versorgungsstrukturen an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichtet werden, hat ein Team des Barmer Instituts für Gesundheitsforschung nun vorgerechnet.

Passend zum Start der Koalitionsverhandlungen hat das Barmer Institut für Gesundheitsforschung heute ein Paper veröffentlicht, das aufzeigt, wie eine Umsetzung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) im Sinne der Patienten erfolgen könnte. Die zentrale Frage, die man sich beim Barmer Institut gestellt hat: Wie lässt sich die Behandlungsqualität in Kliniken verbessern und gleichzeitig eine flächendeckende sowie wohnortnahe Versorgung gewährleisten?

Das Team, zu dem auch Stefanie Decker und Jochen Schmitt vom Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung Dresden, Boris Augurzky vom RWI – Leibniz Institut für Wirtschaftsforschung Essen sowie Christian Karagiannidis von der Universität Witten-Herdecke gehören, hat dafür verschiedene Teilmodelle herangezogen. Zum einen wurde eine Volume-Outcome-Analyse gefahren, die aufzeigt, welche Stärken eine Zentralisierung in puncto Qualitätsverbesserungen hat, ein Gravitationsmodell, das potenziellen Patienten einen neuen Behandlungsort zuweist, sowie ein Befragungsexperiment, das Aufschluss darüber gibt, wie hoch die Bereitschaft potenzieller Patienten ist, weitere Wegstrecken für einen Qualitätsgewinn zurückzulegen. Ergebnis des Modells sind regionale Verteilungen von Behandlungsorten, deren Wohlfahrtsgewinne für die Bevölkerung sich auch untereinander vergleichen lassen.

Wohlfahrtsbasierte Versorgung

Dass wie in dieser Arbeit Qualität und Erreichbarkeit zum Wohle der Patienten in Einklang gebracht werden, sei ein Novum. Aus Sicht der Autoren löst das Modell der wohlfahrtsbasierten Versorgungsplanung (kurz WHPM für Welfare-based healthcare planning model) den Zielkonflikt, indem es sich an den Präferenzen der Patienten ausrichtet, so dass der für sie größtmögliche Nutzen entscheidet.

In bestehenden Ansätzen der Versorgungsplanung sei bisher die räumliche Erreichbarkeit von medizinischen Ver­sorgungsangeboten das zentrale Kriterium. So postu­liert beispielsweise der Krankenhausplan 2022 des Landes Nordrhein-Westfalen, dass mindestens 90 Prozent der Bevölkerung ein Krankenhaus mit internistischen und chirurgischen Angeboten innerhalb von 20 Auto­minuten erreichen können sollen. Ein Krankenhaus mit Geburtshilfe und allgemeiner Kinder- und Jugendmedi­zin sollte innerhalb von 40 Minuten erreichbar sein. Die Fokussierung auf die bestmögliche Erreichbarkeit in der Versorgungsplanung birgt jedoch die Gefahr, dass andere Merkmale mit hoher Relevanz für Patienten vernachlässigt werden.

Als Beispiel führt das Team die Thoraxchirurgie, konkret die Behandlung von Lungenkrebs an, die aktuell an über 140 Krankenhausstandorten durchgeführt. Würden die Standorte auf eine Auswahl zwischen 15 und 22 reduziert werden, könnte die Überlebenswahrscheinlichkeit bei dieser Art Eigriffen von 89,1 auf 93, 6 Prozent erhöht werden. Das erstaunliche daran: Trotz dieser radikalen Reduzierung von Standorten müssten Patienten durchschnittlich gerade einmal eine Fahrzeit von 14 zusätzlichen Minuten in Kauf nehmen. Und genau das nennt das Team des Barmer-Instituts „wohlfahrtsoptimal“.

Discrete-Choice-Experiment

Um zu verstehen, wie wichtig jeweils Ergebnisqualität und Erreichbarkeit für die Patineten ist, hat man beim Barmer Institut ein sogenanntes „Discrete-Choice-Experiment“ durchgeführt. Dafür wurden die Probanden gebeten, eine von zwei Krankenhausalternativen zu wählen. Die Häuser wurden in dem Experiment mit bestimmten Attributen beschrieben – etwa Entfernung in Minuten oder Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem Jahr – die in unterschiedlichen Ausprägungen dargestellt wurden. Anschließend hat das Team mittels statistischer Analyse einer Vielzahl von Auswahlentscheidungen den relativen Einfluss der Attribute auf das Auswahlverhalten und damit den Nutzerwert bestimmen können.

Dabei kam heraus, dass beispielsweise Unterschiede in den Fahrzeiten zwischen 30 und 60 Minuten für repräsentative Entscheidungen nicht relevant waren. Die Befragungsergebnisse deuten darüber hinaus auf eine mit der Reisezeit sinkende Reisebereitschaft hin. Bei einer Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 90 Prozent und einer Reisezeit von 60 Minuten würde eine repräsentative Person eine zusätzliche Reisezeit von 66 Minuten in Kauf nehmen, nur um die Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit um einen Prozentpunkt zu erhöhen. War die Person hingegen bereits 240 Minuten unterwegs, wären lediglich weitere 23 Minuten akzeptabel.

Daraus schlussfolgert das Team, dass Versorgungslandschaften mit weniger als 142 Standorten zu erheblichen Wohlfahrtsverbesserungen führen können. Die besten 1.000 Szenarien umfassten hierbei 15 bis 22 Standorte. Das Szenario mit dem höchsten Wohlfahrtswert hatte 19 Standorte – jeweils für die untersuchte Thoraxchirurgie bei Lungenkrebs. Die durchschnittliche Reisezeit stieg von 40 auf 54 Minuten, die Überlebensrate von 89,1 auf bis zu 93,6 Prozent.

Geografische Verteilung entscheidend

Für das Barmer Institut unterstreichen die Ergebnisse, dass der geografischen Verteilung der Behandlungsorte im Falle einer Zentralisierung eine Schlüsselrolle für das Wohl der Patienten zu kommt – gerade weil Patienten dem Überleben eine sehr viel höhere Bedeutung beimessen als der Reisezeit. Ferner zeige das Modell mehrere nahezu gleichwertige, wohlfahrtsoptimale Szenarien und biete damit einen gewissen Entscheidungsspielraum. Das Team kann sich außerdem vorstellen, die Methodik auf andere medizinische Behandlungen, Behandlungsgruppen oder Sektoren der Gesundheitsversorgung zu übertragen.