Gerinnungshemmer: Oldie schlägt neue Präparate

In einer groß angelegte Real-Time-Studie konnte ein Team des Universitätsklinikum Münster zeigen, dass der Gerinnungshemmer Marcumar ein besseres Überleben sichert, als neue nicht-orale Antikoagulatien. 

Der Gerinnungshemmer Marcumar wurde in der Behandlung mittlerweile von moderneren, nicht-oralen Antikoagulatien (NOAK) verdrängt. Umso überraschender ist das Ergebnis einer großangelegten Real-World-Studie, die die Patientendatensätze von 570.000 Barmer-Versicherten ausgewertet hat: Herz-Kreislauf-Erkrankte, die wegen eines Schlaganfall- oder Thromboembolie-Risikos auf eine vorbeugende Blutverdünnung angewiesen sind, haben geringere Komplikationsraten mit dem Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon.

Der im Gerinnungshemmer Marcumar enthaltende Wirkstoff ist laut einer Studie der Arbeitsgruppe um Prof. Holger Reinecke, Direktor der Klinik für Kardiologie I am Universitätsklinikum Münster (UKM), mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden als NOAK.

Patientendaten von zehn Jahren ausgewertet

Die Arbeitsgruppe am UKM hat in Zusammenarbeit mit dem Barmer Institut für Gesundheitssystemforschung (bifg) die Patientendatensätze der Krankenkasse aus zehn Jahren retrospektiv ausgewertet: Das Ergebnis könnte nun eine Kehrtwende bei der Verordnung von Blutverdünnern in Deutschland bedeuten, ist Reinecke überzeugt: „Seit ihrer Markteinführung vor rund zwölf Jahren haben sich die in den modernen NOAK enthaltenen Wirkstoffe am Markt gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) der ersten Stunde durchgesetzt.“ Allerdings würden die Daten der Langzeitstudie nun zeigen, dass der Vitamin-K-Antagonist den NOAK in seiner Wirkung insbesondere auf ein besseres Überleben überlegen sein könnte. „Kurz gesagt, ist das in den 80er Jahren markteingeführte Marcumar mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit der Betroffenen assoziiert als die moderneren NOAKs“, sagt Reinecke sehr deutlich.

Auswirkungen auf Verschreibungspraxis

 „Für Niedergelassene und Betroffene ist das eine Nachricht, die nicht ignoriert werden sollte, zumal es weitere Studien aus dem In- und Ausland gibt, die zu ähnlichen Ergebnissen kommen“, sagt Reinecke, wobei er auch einräumt, dass es nun zunächst zur Absicherung der These randomisierte prospektive Studien mit einer breit aufgestellten Altersgruppe geben müsse, die die Wirksamkeit und das Überleben von Phenprocoumon im Vergleich zu den jeweils einzelnen Wirkstoffen der neueren NOAK eins zu eins untersuchen.

Man dürfe jedoch nicht außer Acht lassen, dass eine derart groß angelegte Real-World-Studie auch Vorteile hat: Sie analysiert die medizinischen Ergebnisse von hunderttausenden Betroffenen, anstatt sich auf meist jüngere und recht gesunde Probandengruppe zu beschränken, wie Zulassungsstudien es häufig tun. Bei der im Rahmen dieser Studie untersuchten Gruppe handelt es sich um das gesamte Spektrum an Patienten aus Deutschland, die bei neu diagnostiziertem thromboembolischem Risiko durch Schlaganfall, Thrombose oder Lungenembolie zuvor noch nie auf Blutverdünnung angewiesen waren. Die NOAK wurden dagegen bei Zulassung am Markt Anfang der 2010er Jahre ausschließlich an jungen und gesunden Patienten getestet, heißt es aus Münster. Darin könnte nun die Begründung liegen, warum für ein langfristiges Überleben bei den in dieser Studie untersuchten, meist älteren und doch erheblich kränkeren Patienten, doch Marcumar die bessere Wahl sein könnte.

Günstigere Therapie

Neben dem fehlenden Therapievorteil macht Reinecke aber noch ein weiteres Argument geltend: Im Jahr 2022 machten die Verordnungen von NOAK 99 Prozent des Gesamtumsatzes aller Antikoagulantien aus. Der Anteil bei den Verordnungen an Blutverdünnern wächst stetig, der Marktanteil des Wirkstoffs Phenprocoumon ist dagegen deutlich zurückgegangen. „Wir wollen den Betroffenen keine Sorge bereiten, denn NOAK sind natürlich auch wirksam, wenn wir auch eine tendenziell bessere Überlebensdauer für Marcumar ermitteln konnten. Definitiv muss man aber die Frage nach dem therapeutischen Zusatznutzen dieser enorm teuren Medikamente stellen“, glaubt Reinecke.

Die prozentuale Zunahme bei den Verordnungen der verhältnismäßig teuren NOAK hat zu einer hohen Kostensteigerung bei den Arzneimittelausgaben der Kostenträger geführt. Allein die beiden NOAK-Wirkstoffe Apixaban und Rivaroxaban belegten unter anderem im Jahr 2022 Platz zwei und drei der Medikamente, für die die höchsten Ausgaben getätigt wurden, in der Summe über zwei Milliarden Euro für beide zusammen. Damit zählen diese Präparate eindeutig zu den größten Kostentreibern. „Marcumar kostet dagegen pro Tablette nicht einmal dreißig Cent“, gibt Reinecke zu bedenken. Bei der Verordnungspraxis sollte deswegen nach Meinung der Studienautoren noch einmal überdacht werden, welches Präparat verordnet wird.