AOK kämpft gegen Abrechnungsbetrug

by | Mar 20, 2024

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Fast vier Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren – das ist die Bilanz des Ermittlerteams der AOK Nordwest auf den Spuren manipulierter Abrechnungen.

 

Nicht erbrachte oder erfundene Leistungen, gefälschte Rezepte, fehlende Qualifikationen oder falsche Abrechnungen – die Liste der Manipulationsversuche im Gesundheitswesen sei lang, heißt es von der AOK Nordwest. Dort hat ein Spezialisten-Team in den vergangenen zwei Jahren fast vier Millionen Euro für die Versichertengemeinschaft zurückholen müssen. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2022/2023 hervor, der dem AOK-Verwaltungsrat vorgelegt wurde. Demnach haben die internen Ermittler der AOK über 1.300 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens verfolgt. Ob dieses Ausmaßes fordert der Verwaltungsrat eine Schwerpunktstaatsanwaltschaft, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befasst.

Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer betonte: „Jedes Jahr gehen durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen hohe Millionenbeträge verloren. Dieses Geld versickert in dunklen Kanälen und steht damit nicht für die medizinische Versorgung der Versicherten zur Verfügung.”

Mehr Fälle nach Pandemie

Was der Tätigkeitsbericht außerdem zeigt: Die Betrugsfälle haben seit der Corocna-Pandemie noch einmal deutlich zugenommen. Im Vergleich zum Bericht 2020/2021verzeichnet die AOK einen Anstieg um 32,8 Prozent. „Wir führen dies auch auf die Corona-Pandemie zurück, da in dieser Zeit unter anderem die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden und die Hinweisprüfungen und die Ermittlungen von Neufällen nur verzögert möglich waren”, sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest.

Der AOK-Chefermittler wies allerdings auch darauf hin, dass die meisten Leistungserbringer korrekt abrechnen. Aber schon einige wenige schwarze Schafe könnten ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.

Gefälschte Abrechnungen von Pflegediensten

Ein gehäuftes Auftreten falscher Abrechnungen hat die AOK bei Pflegediensten feststellen müssen. Entweder wurden Leistungen nie erbracht oder aber die Qualifikation des Personals wurde falsch angegeben, womit Leistungen mit zu hohen Kosten abgerechnet wurden. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht. Die Ermittler nenen das „Tatbestand des Beamens”. Hier forderte die AOK Nordwest sämtliche entstandenen Schäden zurück. Fehlende Qualifikationen seien aber auch in der Physiotherapie häufiger zu finden.

Um Betrügern künftig noch schneller auf die Schliche zu kommen, würde die AOK gerne Künstliche Intelligenz einsetzen. Dafür müssten allerdings die datenschutzrechtlichen Regelungen entsprechend verändert werden.

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